様式第3号(第5条関係)

し尿処理申込書
　
年　　月　　日　　
　
　　赤穂市長　宛
　
住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者名　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　
　
　し尿の処理を受けたいので申込みます。
　
　
記
　
1　申込み理由
　(1)　転入　　前住所　　　　　　　　　　　　　　番地(世帯主　　　　　)
　(2)　転居　　前住所　　　　　　　　　　　　　　番地(世帯主　　　　　)
　(3)　その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　手数料の支払い方法
　(1)　前納
　(2)　し尿処理券購入(汲取時払い)
3　付近見取図