様式第5号

一般廃棄物処理業等許可事項変更申請書

年　　月　　日　　

　　赤穂市長　宛

住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者名　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付赤　　第　　号による許可に伴う申請書記載事項について、次のとおり変更したいので、赤穂市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第9条の規定により申請します。
　	変更前	変更後	
変更の内容	　	　	
変更の理由	　	
変更予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
　添付書類
　　1　一般廃棄物処理業等許可証
　　2　一般廃棄物処理業等許可申請書の添付書類に係る事項を変更しようとするときは添付書類に係る変更書類