様式第14号
し尿処理手数料前納券購入請求書	
年月日	　　　　　　年　　月　　日	
住所	　　赤穂市	
氏名	　	
金額	円　　　	
備考	　前納券No.	
　「前納の方法」
　　1　この用紙に年月日、住所、氏名、金額を記入してください。
　　2　金額は、3,000円と5,000円の2種類です。約半年分に相当する額を家族数に応じ決めてください。
　　3　販売所は、市役所会計課、有年公民館、し尿処理券販売所です。
　　4　し尿汲取量については、その都度し尿汲取通知書を差し入れるとともに、市のし尿処理手数料前納者個人台帳に記入しますので、お手もとの前納券差引欄に記入してください。
　	　販売所