様式第17号
実施状況等報告書
年　　月　　日　　
　　赤穂市長　宛
住所又は所在地　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者名　　

　　赤穂市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第22条の規定により次のとおり報告します。
　　(一般廃棄物の収集又は運搬業)
一般廃棄物の種類	　	　	
処理量	　	　	
処理方法	　	　	
処分先	　	　	
備考	　	　	
　　(浄化槽清掃業)
　	点検	清掃	　	
件数	　	　	　	
処理量	　	　	　	
処理方法	　	　	　	
処分先	　	　	　	
備考