様式第２号（第３条関係）
申請者	住所	　	※計画確認番号	第　　　　－　　　　　　　　号	
	氏名		確認年月日	年　　　　月　　　　日	
	電話番号		担当者		
	設置場所	赤穂市	工事内容	□新規　□変更　□
□排水設備　□新築　□増改築	
	敷地面積	m2	建坪面積	m2	水洗便器個数	大便器(　)小便器(　)兼用便器(　)	
指定工事店名	　	給水装置の設置	有・無	
責任技術者名		公共ますの設置	有・無	
電話番号				
名称	形状又は品番	単位	数量	単価	金額	備考	
水洗便所工事	型	　	個	　	　	　	　	
	型	　	〃	　	　	　	　	
	型	　	〃	　	　	　	　	
	型	　	〃	　	　	　	　	
	器具取付工排便管取付	　	式	　	　	　	　	
	土間排水	　	ケ所	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	(ア)	　	　	
排水工事	排水管	VU φ 100mm	m	　	　	　	　	
		〃　φ　75mm	〃	　	　	　	　	
		〃　φ　50mm	〃	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	ます	汚水ます	ケ所	　	　	　	　	
		防臭ます	〃	　	　	　	　	
		ためます	〃	　	　	　	　	
		公共ます仕上	〃	　	　	　	　	
		ふた改良	〃	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	(イ)	　	　	
給水工事	給水管	大便器用	式	　	　	　	　	
		小便器・手洗用	〃	　	　	　	　	
	給水管布設	φ　　　mm	m	　	　	　	　	
	給水分岐	φ　　　mm	ケ所	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	(ウ)	　	　	
名称	形状又は品番	単位	数量	単位	金額	備考	
処理仕上工事	便槽処理	　	式	　	　	　	　	
	浄化槽処理	　	人槽	　	　	　	　	
	便所床仕上	　	m2	　	　	　	　	
	床タイル仕上	　	〃	　	　	　	　	
	タイル取壊し	　	〃	　	　	　	　	
	腰壁タイル仕上	　	〃	　	　	　	　	
	　　〃　　下地	　	〃	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	(エ)	　	　	
雑工事	コンクリート取壊し復旧工	　	m2	　	　	　	　	
	残土投棄料	　	戸	　	　	　	　	
	コンセント取付	　	ケ所	　	　	　	　	
	間仕切取外し	　	〃	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	(オ)	　	　	
雨水工事	排水管	VUφ　mm	m	　	　	　	　	
		〃　φ　mm	〃	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	ます	雨水ます	ケ所	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	(カ)	　	　	
小計	　	　	　	(キ)	　	(ア)～(カ)までの合計	
諸経費	調査設計費	　	式	　	　	　	　	
	諸経費	　	〃	　	　	　	(千円未満切捨)	
	小計	　	　	　	(ク)	　	　	
工事費計	　	　	　	(ケ)	　	(キ)・(ク)の合計
(千円未満切捨)	
消費税	　	　	　	(コ)	　	(ケ)×10％	
合計	　	　	　	　	　	(ケ＋コ)	
備考	　	

(別表1)
排水設備工事設計図書(別表)
位置図	　1　下記図面を添付すること。
　　(1)平面図(1/50・1/100・1/200)
　　(2)縦断面図(縦1/20・横1/200)
　　(3)立面図必要に応じ(1/50・1/100・1/200)
　　(4)構造詳細図必要に応じ(1/20・1/50・1/100)
　2　記入上の注意。
　　(1)各図面には必ず縮尺を記入のこと。
　　(2)平面図には勾配を記入のこと。
　　(3)排水管等の図面記入は次により行うこと。	
　			
※　公共施設等目標物を記入すること。		
	　	排水管	新設、増設、改築	赤実線	　	
			既設	赤破線		
			撤去	黒実線		
		給水管	新設	青実線		
			既設	青点線		
	　(4)境界線、建物外周、間仕切り、寸法線は細線。排水設備施設は、太線とすること。
　(5)設計用記号は下記のとおり記入のこと。	
名称	記号	名称	記号	名称	記号	
鉛管	100－LP	立ち管		隅付手洗器		
鉄筋コンクリート管	100－CP	井戸		平付手洗器		
硬質塩化ビニール管	100－VP	公共汚水ます		洗面器		
鋳鉄管	100－CIP	公共雨水ます		シスタンク		
遠心力
鉄筋コンクリート管	100－HP	汚水ます		隅付ロータンク		
陶管	100－EP	雨水ます		平付ロータンク		
銅管	100－GP	トラップます		大便フラッシュ		
U型溝	300U	浴室		小便器		
通気管		台所流し		公私境界線		
トラップ		一般流し		隣地境界線		
床トラップ		和風大便器		建物外周	――――	
油脂トラップ		洋風便器		建物間仕切り		
管の交差		兼用便器		雨どい	○ ――	
（別表２）
　立面図　　　縮尺　　1／50　1／100　1／200

　構造詳細図　　　縮尺　　1／20　1／50　1／100