様式第３号（第３条関係）
排水設備計画(変更)確認申請書
年　　　月　　　日　　

　　申請人　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　
指定工事店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　
赤穂市長	
下記のとおり条件を付けて確認します。	　　	
設置場所	赤穂市	
業種名	(屋号　　　　　　　)	使用人員	人(＋　　　人)	
工事内容	□新規　□変更　□	□くみ取便所改造工事　　□排水設備工事
□し尿浄化槽切替工事　　□新築・増改築工事	
	□排水設備　□新築　□増改築		
使用水区分	□上水道　　□井戸
□上水道と井戸等との併用	敷地面積	m2	
		建坪面積	m2	
所有関係	家屋・排水設備等の承諾	
家屋	□自家	私の所有する家屋のくみ取便所を水洗便所に改造することを承諾します。	
	□借家　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　	
排水設備等	当該建築物の敷地外にある第三者の排水設備等を使用する場合	　申請者が水洗便所改造にともなう排水設備を設置するため私の所有する排水設備又は土地を使用することを承諾します。
住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
排水設備の築造に関して、利害関係者との間における紛争又は事故は、一切ありません。万一利害関係者との間に紛争又は事故が生じた場合は申請者の責任において一切を解決します。	
排水処理施設使用者名義	住所	排水人員	水道使用者番号	メーター番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
戸数	戸	便器数
(大便器)	個	上記の排水処理施設使用者名義が、水道使用者名義と相違している場合は、排水処理施設使用者名義を、水道使用者名義に一致させることを承諾します。	
汚水区分	　□一般家庭　　　　□事業場	
処理欄	　	確認
年　　月　　日	計画確認番号
第　　　　―　　　　　号	
注意事項　
１　築造に際しては申請書および添付書類の記載事項と相違しないこと。
２　確認事項について変更を生じたときは、軽微な変更を除き再度確認申請書を提出すること。
３　築造については利害関係人と紛争を生じたときは、当事者で解決するまで築造を中止すること。