様式第４号（第５条、第８条関係）
　　　　　　　　　　　排水設備等工事完了届兼排水処理施設使用開始(休止、廃止、再開)届
年　　月　　日　
　赤穂市長　　	□欄は当該事項にレ印を記入してください。　※欄は記入しないこと。　　　　　	
申請人	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話（　　　）　　－　　　　　		
　	　指定工事店
　工事完了届の時のみ	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話（　　　）　　－　　　　　		
　次のとおり届け出ます。		
設置場所	赤穂市		
計画確認番号
(工事完了届の時のみ)	第　　―　　号	工事費精算額
(工事完了届の時のみ)	円		
工事完成年月日
(工事完了届の時のみ)	　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
使用者	住所	(電話(　　)　　―　　　)		
	氏名			
使用開始等の年月日	□工事完了年月日から排水設備の使用を開始します。
□　年　月　日開始、休止、廃止、再開します。		
使用水区分	□上水道　　□井戸　　□上水道井戸の併用		
汚水区分	□一般家庭　□その他の汚水	業種名
(　　　　　　　　　　　)		
使用人数	人	水道使用者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
添付書類
(工事完了届の時のみ)	工事写真		
備考欄　
工事完了届の時を除き、申請人の本人確認のできる書類の提示又は写しの添付が必要です。	　		
	口径	φ　　　　　mm	　		
	メーター番号	　			
	　		
※
検査年月日	・　　　・	検査員	印	検査済証	第　―　号		
使用開始
年月日	・　　　・	使用者台帳	・　・　印	備考