様式第６号（第６条関係）
係	係長	課長	　	
　	　	　		
公共ます等設置同意書

年　　月　　日　

　　赤穂市長　　
建物所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－　　　　

　　次の条項を条件とした公共ます等の設置に同意します。
記
　1　設置場所　　　　赤穂市
　2　土地の使用料は、無料とし、この土地に係る公租公課は土地所有者の負担とする。
　3　土地の使用期間は、公共ます等を設置しておくことを必要とする期間とする。
　4　公道に公共ますを設置する場合、敷地内から公共ますまでの排水管工事費は、建物所有者の負担とする。
　5　上記4の場合、建築物を改築するときは、公共ますを敷地内に設置替えし、その工事費は、当該改築工事を行う者の負担とする。

　※　参考事項
　　(1)　公共ますを必要とする「建築物等」の用途
　　　　一般住宅　会社事務所　工場　店舗　アパート(世帯数　　　　)
　　　　その他(　　　　　　)
　　(2)　設置場所の敷地面積　　　　　　m2(　　　　坪)
　　(3)　設置個数　　　　　　箇所(裏面概図のとおり)
　　(4)　備考　同意者の本人確認のできる書類（マイナンバーカード、運転免許証な
　　　　　ど）の提示又は写しを添付してください。