様式第７号（第６条関係）
公共ます等特別設置申請書

年　　月　　日　

　赤穂市長　　
建物所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－　　　　

　公共ますを特別に設置したいので次により申請します。	
設置場所	赤穂市　　　　	
排水面積	m2	排水人口	人	
公共ます	個	取付管	φ　　　　　mm　　　　　m	
道路幅員	m	
舗装種類	　	
条件	1　竣工後は、市に帰属するものとする。	
※事務処理欄	工事設計額	円	備考	排水処理施設番号	　	
	納額告知	年　月　日		公共ます番号	　	
	納付	年　月　日		　	
	工事精算額	円			
	差引精算追徴・還付額	円			
	追徴還付	年　月　日	◎設置位置図等添付すること。	
備考　申請者の本人確認のできる書類（マイナンバーカード、運転免許証など）の提示又
　　は写しを添付してください。