様式第８号（第９条関係）
排水処理施設付近地堀さく届

年　　月　　日　

　　赤穂市長　　
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－　　　　　

施工業者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－　　　　　

　　次のとおり排水処理施設の付近地を掘さくしますので、指示を受けたく届け出ます。	
掘さくの目的	　	
掘さくする場所	赤穂市	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
掘さくする距離及び深さ	距離　　　　　　　　　m	最深個所　　　　　　　　m	
排水処理施設破損予防処置	　	
添付書類	掘さく場所と排水処理施設との関係を明示した断面図	
※事務処理欄	
備考　届出人の本人確認のできる書類（マイナンバーカード、運転免許証など）の提示又
　　は写しを添付してください。
※欄は記入しないでください。