様式第９号（第１２条関係）
使用料減額(免除)申請書
年　　月　　日　
　　赤穂市長　　

住所　　　　　　　　　　　　
申請人　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　担当者　 　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　―　　　　
　　排水処理施設使用料の減免について、下記のとおり申請します。	□欄は該当事項にレ印を記入してください。　	
設置場所	赤穂市		
使用水の区分	□上水道　　　□井戸
□上水道・井戸の併用	水道使用者番号	号		
汚水の区分	□一般家庭　□事業場	使用者	氏名
外人		
減免期間	　　　　　年　　期分		
上水道
井戸(認定)	使用水量	m2	実汚水排除量	m2		
減免を受けようとする理由(できるだけ詳細に記入してください)		
備考　申請人の本人確認のできる書類（マイナンバーカード、運転免許証など）の提示又は写しを添付してください。
		
※次のとおり決定し、その旨通知したく伺います。		
決定内容	　1　免除する
　2　所定排除量の　　　　割相当量を減量する。
　3　減額(免除)しない		
減額使用料	年　　　　　期分　　　　　　　　　　　　円		
調査欄(決定の理由)