様式第１１号（第１３条関係）
所有者(使用者)変更届

年　　月　　日　

　　赤穂市長　　　　
届出人　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
（新所有者・使用者）　氏名　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　）　　－　　　　	
　下記のとおり	所有者
使用者	が変更したので届け出ます。	
　なお、新所有者・使用者と旧所有者・使用者との間に紛争又は事故が生じた場合は、新所有者・使用者の責任において一切を解決します。　　	
設置場所	　赤穂市	
排水設備番号	排第　　　　　　号	水道使用者番号	第号	
所有者

使用者	新	住所	(電話　　―　　　)　	
		氏名	　	
		担当者	　	
	旧	住所	(電話　　―　　　)　	
		氏名	　	
		担当者		
変更の理由	　	
排除方法	　	排水区分	□水道水　　□共用
□井戸水(□動力□手動)	
水洗便所	□有　　□無	除害施設	□有　　　□無	
　備考
　　新所有者・使用者の本人確認のできる書類（マイナンバーカード、運転免許証など）の提示又は写しの添付が必要です。