様式第1号(第6条関係)
住宅改造費助成金交付申請書
年　　月　　日
　　赤穂市長　宛
申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　　　
　次により、住宅改造費の助成を申請します。
対象者	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日生	
	要介護度	(要支援)　1・2　　(要介護)　1・2・3・4・5	
	障害程度	(身体)(　　)種(　　)級
(療育)(A・B1・B2)	障害名		
改造場所	□浴室・洗面所　　　□便所　　　□玄関
□廊下・階段　　　□居室　　　□台所
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
住宅改造の理由	　	
□　下記の全てに該当するため、簡易耐震診断経費の助成を併せて申請します。
□　下記のいずれかに該当しないため、簡易耐震診断を実施しません。	
耐震診断の状況

（全てに該当する住宅は、簡易耐震診断を受ける必要があります）	□　昭和５６年５月以前に建築された住宅
□　次に掲げる工法に該当しない住宅
　　ア　枠組壁工法　　　　　イ　丸太組工法
　　ウ　改正前の建築基準法第３８条の規定に基づく認定工法
□　平成１２年度から平成１４年度に実施した「わが家の耐震診断推進事業」による耐震診断を受けていない住宅
□　過去に耐震診断を受けていない住宅
□　延べ面積の半分以上が居住の用に供されている住宅	
　家族の状況
氏名	続柄	生年月日	備考	
　	　	年　　月　　日	　	
　	　	年　　月　　日	　	
　	　	年　　月　　日	　	
　	　	年　　月　　日	　	
　＊　添付資料　□住宅改造工事計画書　　　　　　　　□工事見積書
　　　　　　　　□工事承諾書(賃貸住宅に居住している者に限る)
　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
  　例：耐震診断を受けた事がある場合は、それを証するもの