様式第5号(第8条関係)

住宅改造費助成事業工事変更届

年　　月　　日

　　赤穂市長　宛

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　　

　　赤穂市高齢者等住宅改造助成事業実施要綱第8条の規定により、別紙のとおり実施決定のあつた工事内容に変更がありますので届けます。