様式第7号(第10条関係)
住宅改造費助成事業助成金請求書
年　　月　　日
　　赤穂市長　宛
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　　

　　赤穂市高齢者等住宅改造助成事業実施要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

金額　　　　　　　　　　　　　円

　いずれかに○をつけてください。

１．	　助成金は、下記の口座に振り込んでください。（償還払い）

口座振込欄	フリガナ	　	
	口座名義	　	
	金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　　支店　
農協　　　　　　　　　　　　出張所　
信用金庫　　　　　　　　　　　　　　	
	預金種別	普通・当座	口座番号	　	

２．　助成金は、受領に関する権限を委任した工事施工業者が指定する口座に振り込んでください。（受領委任払い）