様式第1号(第3条関係)
　
　　年　　月　　日
　
　　赤穂市長　　　　宛
　
申込者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

水道施設工事申込書
　
　次のとおり、水道施設工事を申込みします。赤穂市水道事業給水条例及び諸規程を遵守しますので、承認願います。
　
記
　
事業の種別	　	
工事の種別	　新設、増径、改良、移設	
工事施工箇所	　赤穂市　　　　　　地内	
水道使用施設の概要又は工事の概要	(図面添付)　	
希望工期	　　　　　　年　　　月　　　日まで