様式第1号
漏水による料金減額申請書
　　年　　月　　日
　　赤穂市長　　　　宛
水道使用者　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
使用者番号　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　次のとおり漏水中の給水装置を修繕したので、水道料金を減額してください。
メーターの口径等	口径　　　　受水槽　　　　あり　　　　なし	
漏水の発見原因	　	
発見年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
修繕年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
修繕をした者の確認報告	　　（電話番号　　　　-　　　　-　　　　）	
立会係員の報告及び所見	修理時の指針　　　　m3
　	
(注)　1　この申請書は、漏水発見後速やかに修繕し、修繕の完了後20日以内に上下水道部へ提出してください。
　　　2　水道料金を減額する漏水量の計算式
　　　　ア　漏水量＝	当期(月)の検針による使用水量	－認定水量(イ)×		
　　　　イ　認定水量＝	前6箇月の平均使用水量
又は、前年同一期間の使用水量のうちいずれか使用水量の多い方	

　　修繕箇所略図(配管は赤線で図示すること。)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※修繕をした者が記入してください。
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ろう水の直接の原因及び修繕の概要	
備考