（様式第1号）
看護師長	看護部長	係員	係長	課長	事務局長	
　	　	　	　	　	　	
入　院　誓　約　書
赤 穂 市 民 病 院 長
このたび、私は赤穂市民病院に入院するにあたり、入院中は下記の事項を守ることを保証人と連署のうえ誓約します。

年　　　月　　　日
患　者　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（入院される方）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
患　者（入院される方）が未成年の場合
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記

１　貴院の療養上の指示にしたがいます。
２　「入院のご案内」に記載されている諸事項を守ります。
３　入院料、その他入院中の一切の費用は、定められたとおり支払います。
４　保証人は、入院料その他諸費用の支払いに関して連帯責任を持ちます。
５　治療を妨げる行為（暴言・暴力等）はしません。
６　病院敷地内及び周囲では喫煙行為をしません。
７　入院期間中、病院の許可がない限り駐車場へ駐車はしません。
【連帯保証人】（同居者）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日
患者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　極 度 額　　　　　　　　　　　　
【連帯保証人】（同居者以外）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日
患者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　極 度 額　　　　　　　　　　　　
（注）連帯保証人は、患者が負担する入院料その他の費用について、極度額の範囲内で連帯して保証する。