様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日　　

赤穂市民病院看護師託児所入所申込書

　赤穂市病院事業管理者

所属　　　　　　　　　　　　　
利用者　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり赤穂市民病院看護師託児所を利用したいので、赤穂市民病院看護師託児所規程第6条第1項の規定により申し込みます。

記

被保育者	保育児	ふりがな
氏名	性別	男・女	
		生年月日
　　　　　　年　　月　　日生	続柄	　	
	保育児	ふりがな
氏名	性別	男・女	
		生年月日
　　　　　　年　　月　　日生	続柄	　	
　(乳児の場合)
　授乳等の状況
	　	
　利用期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　　	
利用する理由、その他参考事項