様式第1号(第4条関係)
　	整理番号	※No.	
　
赤穂市立　　農村多目的共同利用施設	使用許可
利用料金減免	申請書	
　　年　　月　　日　　
　赤穂市長　　　　宛
住所(所在地)　　　　　　　　　番地　　
申請者(団体名)　　　　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　(　　)　　　　　　　
　赤穂市立　　農村多目的共同利用施設を利用したいので、ご許可(利用料金減額免除)下さるよう申請します。ご許可のうえは、多目的施設使用に関する諸規定を厳守します。
使用目的	行事の名称	
	実施の内容	
	参加対象	参加予定人員
約　　　　人	
使用日時
(　　日間)	使用月日	準備開始	行事開始	行事終了	片付終了	
	月　日(　曜)	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	
	月　日(　曜)	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	
	月　日(　曜)	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	
使用施設
(○で囲む)	部屋	研修室・和室・農産加工室	
	設備	蒸し器・ガステーブル・圧力釜・ミンチ機・
自動発酵機　台・もちつき機・もち切り機・包装機・
冷蔵庫・調理実習台　台・空調設備	使用者の持ち込む設備	
利用料金の減免を受けようとする理由	(減免の場合のみ記入)	
利用料金	基本料金	区分	昼間・夜間・昼夜間	円	申請書受付
　月　　日　	
	特別料金	区分	営利目的加算・冷暖房加算	円	利用料金受領
　月　　日　	
	料金減免	適用条項
　規則7条1項　　号	減免率
・	△　　円	許可書交付
　月　　日　	
	実費	電気・ガス・水道
　　　　　　　　　円	合計	円	領収No.	
決定	□　許可
□　不許可	係員	係長	課長	備考