様式第2号(第6条関係)
(表面)
　	整理番号	※No.	
　
赤穂市立　　農村多目的共同利用施設	使用許可
利用料金減免	書	
　　年　　月　　日　　
住所(所在地)　　　　　　　　　番地　　
申請者(団体名)　　　　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　(　　)　　　　　　　
　下記のとおり使用を許可します。
赤穂市長　　　　　　　　　　印　　
使用目的	行事の名称	
	実施の内容	
	参加対象	参加予定人員
約　　　　人	
使用日時
(　　日間)	使用月日	準備開始	行事開始	行事終了	かた付終了	
	月　日(　曜)	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	
	月　日(　曜)	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	
	月　日(　曜)	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	
使用施設
(○で囲む)	部屋	研修室・和室・農産加工室	
	設備	蒸し器・ガステーブル・圧力釜・ミンチ機・
自動発酵機　台・もちつき機・もち切り機・包装機・
冷蔵庫・調理実習台　台・空調設備	使用者の持ち込む設備	
利用料金の減免を受けようとする理由	(減免の場合のみ記入)	
利用料金	基本料金	区分	昼間・夜間・昼夜間	円	申請書受付
　月　　日　	
	特別料金	区分	営利目的加算・冷暖房加算	円	利用料金受領
　月　　日　	
	料金減免	適用条項
　規則7条1項　　号	減免率
・	△　　円	許可書交付
　月　　日　	
	実費	電気・ガス・水道
　　　　　　　　　円	合計	円	領収No.	
決定	□　許可
□　不許可	使用許可条件
裏面記載のとおり厳守のこと	備考	

(裏面)
農村多目的共同利用施設使用許可条件(基本事項)
1　使用の許可を第3者に譲渡し、又は転貸ししないこと。
2　許可なく使用目的以外に使用しないこと。
3　施設、設備を善良な管理者の注意をもつて使用すること。
4　施設、設備を損傷したり滅失したときは、その損害を賠償すること。
5　使用許可時間を厳守すること。使用時間には、準備と後片付けの時間も含まれること。
6　収容人員は、必ず使用部分の収容定数内とすること。
7　所定の場所以外で喫煙したり火気を使用しないこと。
8　許可なく壁、柱等に貼紙、釘打等をしないこと。
9　使用許可以外の施設、設備を使用しないこと。
10　他の利用者に迷惑をかけないこと。
11　茶や事務用品は、使用者で準備すること。
12　飲食物の残飯は、ビニール袋等を用意し処理すること。
13　会場準備等で使用上不明の点があれば、必ず施設管理者に相談してその指示に従うこと。
14　使用後は、直ちに後片付けや清掃を完全に行うこと。
15　赤穂市立農村多目的共同利用施設の設置及び管理に関する条例、同条例施行規則の諸規定、又は施設管理者の指示を厳守すること。