様式第4号(第8条関係)
　	整理番号	※No.	
　
赤穂市立　　農村多目的共同利用施設使用許可	変更
取消	届	
　　年　　月　　日　　
　　赤穂市長　　　　宛
住所(所在地)　　　　　　　　　番地　　
申請者(団体名)　　　　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　(　　)　　　　　　　
　次のとおり赤穂市立　　農村多目的共同利用施設の使用許可を	変更
取消	したいので、使用許可書	
を添えて申請します。
許可の概要	許可年月日	年　　　月　　　日　　　	整理番号	No.	
	使用目的	行事の名称	
	使用日時
(　　日間)	使用月日	使用開始時刻	使用終了時刻	使用時間	
		　月　　日	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	　時間　分	
	使用施設	部屋	設備	
変更
取消	の内容	変更
取消	の事項	　	
		変更・取消前	　	
		変更・取消後	　	
		変更
取消	の理由	　	
利用料金	既納額	円	届出書受付	　月　　日　　	
	修正額	円	変更・取消決定	　月　　日　　	
	差額	追徴・還付　　　円	利用料金差額受領	　月　　日　　	
	修正額算定根拠	許可書修正交付	　月　　日　　	
		利用料金差額納付	　月　　日　　	
変更
取消	決定	係員	係長	課長	備考	領収No.	
					還付の場合は還付申請書を添付のこと