様式第5号(第9条関係)
　	整理番号	※No.	
赤穂市立　　農村多目的共同利用施設利用料金還付申請書
　　年　　月　　日　　
　　赤穂市長　　　　宛
住所(所在地)　　　　　　　　　番地　　
申請者(団体名)　　　　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　(　　)　　　　　　　
　次のとおり赤穂市立　　農村多目的共同利用施設の利用料金を還付下さるよう申請します。
許可の概要	許可年月日	　　年　　　月　　　日　　　	整理番号	No.	
	使用目的	行事の名称	
	使用日時
(　　日間)	使用月日	使用開始時刻	使用終了時刻	使用時間	
		　月　　日	午	前
後	時　分	午	前
後	時　分	　　時間　分	
	使用施設	部屋	設備	
還付の理由	　	
還付額	既納利用料金	円	申請書受付	月　　日　　	
	適用条項	　　　　　1
規則9条1項2号
　　　　　3	還付決定	月　　日　　	
	還付率	・	還付手続	月　　日　　	
	還付額	円	還付	月　　日　　	
還付決定	係員	係長	課長	備考