第2号様式(第6条関係)

職員記章再貸与願

年　　月　　日　　

　　赤穂市長　　　　宛

所属　　　　　　　　　　　
職員　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　私は、このたび職員記章を下記のとおり紛失・損傷しましたので、赤穂市職員記章規程第6条第1項の規定により再貸与をお願いします。

記

　1　紛失・損傷日　　　　　　　年　　月　　日

　2　紛失・損傷場所

　3　紛失・損傷理由