様式第９号（第１１条関係）

補助金請求書

金　　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号で確定通知のあった補助金

　赤穂市空家活用支援事業補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、上記のとおり請求します。

　　　年　　月　　日

住　　所
団体名
代表者名

赤穂市長　宛

補助金の交付（振込）先
金融機関名		
店舗名	本店・本所・支店・支所・出張所・代理店	
口座種目	１　普通　　２　当座　　３　その他（　　　　　　　　）	
口座番号									
口座名義人	フリガナ