様式第１号（第２条関係）
高齢者部分休業承認申請書

　　　年　　月　　日　

　（任命権者）

　　　　　　　　　　　宛
　次のとおり高齢者部分休業の承認を申請します。

所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
申請期間	
　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで
（当該職員の定年退職日）　　　　　	
休業時間	毎日	時　分～　時　分	曜日	時　分～　時　分	
	曜日	時　分～　時　分	曜日	時　分～　時　分	
	曜日	時　分～　時　分	曜日	時　分～　時　分	
	休業時間の合計　　　　　　　時間　　　分	
申請理由