様式第３号（第４条関係）
高齢者部分休業時間の延長申出書

　　年　　月　　日　

　（任命権者）

　　　　　　　　　　　宛

所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり高齢者部分休業の承認時間の延長を希望します。	
延長後の休業時間	毎日	時　分～　時　分	曜日	時　分～　時　分	
	曜日	時　分～　時　分	曜日	時　分～　時　分	
	曜日	時　分～　時　分	曜日	時　分～　時　分	
	休業時間の合計　　　　　　　時間　　　分	
備考		
※申請する休業時間は、「休業時間の合計」が当初承認された休業時間以上とすること。