様式第2号(第4条関係)
(表紙)
番号　　　　　　　　　　号

アスベスト健康管理手帳

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(1頁)
　	
　	(ふりがな)
氏名	　	性別	男　・　女	　	
	生年月日	大正
昭和
平成	年　　　　月　　　　日		
	住所	　赤穂市		
　赤穂市アスベスト健康管理手帳を交付します。

　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　赤穂市長　　　　　　　　　　印	

　	
　	フォローアップ検査	年月日
項目	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	　	
		既往歴	なし、せき、たん、息切れ、胸痛、
その他(　　　　　　　　　　　　)	なし、せき、たん、息切れ、胸痛、
その他(　　　　　　　　　　　　)		
		　　自覚症状及び他覚症状	なし、せき、たん、息切れ、胸痛、
その他(　　　　　　　　　　　　)	なし、せき、たん、息切れ、胸痛、
その他(　　　　　　　　　　　　)		
		　胸部のエックス線直接撮影による検査	　	　		
		　特殊なエックス線撮影による検査	　	　		
		判定	異常なし、
要再検(　　　　　　　　　　　)、
要追加健診(　　　　　　　　　　)	異常なし、
要再検(　　　　　　　　　　　)、
要追加健診(　　　　　　　　　　)		
		　　医療機関名及び医師名	　	　		
　	

(最後の頁)
注意事項

　1　アスベスト健康管理支援事業によるフォローアップ検査を受けるときは、当該検査を行う所定の医療機関にこの手帳を提出し、所定の欄にその結果を記入してもらつて下さい。

　2　次の場合には、下記問い合わせ先にこの手帳を添えて(ロの場合を除く。)その旨を届け出て、必要な訂正又は再交付を受けて下さい。
　　　　イ　氏名又は住所を変更したとき
　　　　ロ　この手帳を失つたとき
　　　　ハ　この手帳を損傷したとき

　3　この手帳は他人に譲つたり、貸したりしてはいけません。

〈問い合わせ先〉