様式第5号(第6条関係)
　	アスベスト健康管理支援事業領収証明細書	　	
医療を受けた者の状況	(ふりがな)	　	性別	男　・　女	
	氏名	　			
	住所	〒　　　―	生年月日	T・S・H	年　　月　　日	
アスベスト健康管理手帳の交付年月日及び番号	　　　年　　　月　　　日交付	
	交付番号	　	
検査にかかる自己負担額	円	
上記自己負担額の内訳	
初・再診料	画像診断	その他
(　　　　　　　　)	
	胸部X線検査	CT検査	フィルム代		
円	円	円	円	円	
			大角・半切
枚		

　　　　　　年　　　月　　　日
医療機関の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
上記の費用のうち当事業の補助対象額	円　　　	
(注意)
1　健康管理手帳所持者が氏名、住所、性別、生年月日、手帳の交付年月日及び番号欄を記入のうえ、医療機関に太線枠内の記入を依頼してください。
2　明細書の対象は、手帳所持者の検査の実施に関して、当事業の助成対象となる経費の医療に係る保険医療費に要した自己負担額を記入してください。
3　「検査にかかる自己負担額」欄には、当該検査に係る保険医療費のうち当事業の助成対象となる自己負担額(文書料等保険外の費用は含みません。)を記入してください。
　なお、自己負担額がない場合には、0円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
4　この明細書の内容について、後日、照会する場合があります。
5　「上記の費用のうち当事業の補助対象額」欄は、市が記入しますので、何も記入しないでください。