様式第6号(第6条関係)
　	アスベスト健康管理支援事業診療費用請求書	　	
(ふりがな)	　	性別	男　・　女	
請求者氏名	　			
住所	〒　　　―	生年月日	T・S・H	年　　月　　日	
		電話番号	　	
		メールアドレス	　	
アスベスト健康管理手帳の交付年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日交付	
	交付番号	　	
検査に要した費用	円	左の費用のうち補助対象額(注)	円	
検査を受けた医療機関の名称及び所在地	　	
検査受診日	　　　　　年　　　月　　　日	
振込先	金融機関名	　	支店名	　	
	預金種別	普通・当座	口座番号	　	口座名義	　	
　アスベスト健康管理支援事業実施要綱に基づき、検査費用の支給を受けたく、関係書類を添えて請求します。

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　　月　　　日
(あて先)　　　　　　　　　　　　　　　
赤穂市長　　　　　　　　　　　　　	
※　請求の対象となるのは、対象となる検査の受診に要した医療費のうち、「初再診料」、胸部エックス線の検査に要する費用及びコンピュータ断層撮影による検査に要した費用です。
(注)　「左の費用のうち補助対象額」欄は、市が記入しますので、何も記入しないで下さい。