様式第３号の４(第５条関係)
年　　月　　日　
就業時間の証明書（テレワークの個人事業主用）

赤穂市長　宛
申請者　住　　所
氏　　名
電話番号　　　　（　　　　）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

就労開始日	年　　　　月　　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間
　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
	平日　　　時　　　分　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）
土曜　　　時　　　分　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）
日祝　　　時　　　分　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）	
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間
　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
	主な就労時間帯	時　　　分　～　　　　時　　　分
　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
就労実績
（直近３か月）	年　　月
　 日/月、 　時間/月	年　　月
　 日/月、　 時間/月	年　　月
　 日/月、 　時間/月	
特記事項（備考）