様式第１号（第５条関係）

移住支援事業費補助金交付申請書

年　　月　　日　

赤穂市長　宛
　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　）

　赤穂市移住支援事業費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　　金　　　　　　　　円

　２　就業・起業等内容　　□就業（ 一般 ・ 専門人材 ）　□テレワーク　　□起業
　　　　　　　　　　　　　□関係人口

　３　世帯区分　　　　　　□単身　　　□２人以上の世帯(うち１８歳未満の者　　人)

４　確認事項（該当する欄に〇を付けてください。）
（　） 申請日から５年以上継続して本市に居住し、かつ、就業又は起業する意思がある。
（　）申請者を含む世帯全員が、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者に該当しない。
（　） この補助金の交付のため、必要な住基情報等を市職員が閲覧することに同意する。
（　）この事業により得た個人情報を、兵庫県及び兵庫県内の各市町において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況報告等のため提供し、又は確認することに同意する。
（　）本市への移住は、自己の意思である（テレワークの場合）。

（裏）
５　添付書類
⑴　個人番号カード等の写真付き本人確認書類
⑵　住民票除票の写し(世帯全員分・続柄入り)又は戸籍附票の写し（移住元での在住地、５年以上の在住期間を確認できる書類）
⑶　世帯全員の住民票の写し(続柄入り)
⑷　誓約書（様式第２号）
⑸　就業先の就業証明書（様式第３号、様式第３号の２又は様式第３号の３）又は就業時間の証明書（様式第３号の４）
ただし、就業時間の証明書には、次に掲げる書類を添付するものとする。
　　　ア　業務委託契約書等（移住前のテレワークによる業務を継続して行うことが確認できる書類）
　　　イ　開業届の写し
ウ　申請前３か月において、当該テレワーク業務の実態（収入）が確認できる書類
⑹　兵庫県が実施する起業家支援事業（社会的事業枠）交付決定通知書の写し（起業の場合に限る。）
⑺　東京２３区で勤務していた企業等の就業証明書又は離職票（在勤地、在勤期間及び雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類）
⑻　移住元での在勤地を確認できる書類（法人経営者又は個人事業主の場合は、開業届　出済証明書等）
⑼　大学等の卒業証明書等、在学期間や卒業校を確認できる書類（大学等通学期間の通算就業の場合に限る。）
⑽　同居世帯員のうち納税義務のある者全員の納税証明書
⑾　その他市長が必要と認める書類