様式第１号（第３条関係）
赤穂市排水設備指定工事店指定申請書

年　　月　　日　

　　赤穂市長　　　　

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　 　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　
　　赤穂市排水設備指定工事店規程第3条の規定により排水設備業者の指定を受けたいので関係書類を添えて申請します。	
営業所の所在地	　　　　　　　　　　　　　電話 （　　　）　　－　　　　　　	
商号又は名称	　	
設立年月日	　　　　年　　　月　　　日	
代表者	住所	　	
	氏名	　	
責任技術者	　	
営業の内容	　	
添付書類	　	
その他	（他の営業所の責任技術者を兼任している場合はその兼務状況を記載）

	
備考　申請者が法人である場合には「住所」の欄には主たる事業所の所在地、「氏名」の欄
には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属、氏名を記載す
ること。