様式第11号(第16条関係)
責任技術者証再交付申請書

年　　月　　日　　

　　赤穂市長　　　　

　赤穂市排水設備指定工事店規程第16条の規定により責任技術者証を再交付願いたく関係書類を添えて申請します。	
申請者	ふりがな
氏名	　	　	　	
			　		
	生年月日	　　　明治
　　　大正　　　　年　　　　月　　　　日生
　　　昭和	
	住所	　	〒　　　　　　　市・区・郡　　　　　　　　町	　	
			　　　　　　　丁目　　　　　　　　番地		
			　　　　　　　号　　　　　　　　　室		
	電話番号	　　　　　　(　　　　)	
	登録番号	　　　　　　第　　　　　　　号	
	登録年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	所属工事店	登録番号	　	
		商号又は名称	　	
		所在地	電話　　　(　　)　　　　　	
添付書類	1　写真(最近3か月以内に撮影したもの、縦4.5cm×6cm)2枚

2　住民票記載事項証明書