様式第３号（第４条関係）
赤穂市排水設備指定工事店証再交付申請書
年　　月　　日　　
　　赤穂市長　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者                       
電話番号　　　　　　　　　　
　 赤穂市排水設備指定工事店規程第4条の規定により赤穂市排水設備指定工事店証を再
交付願いたく関係書類を添えて申請します。	
申請業者	指定(登録)番号	第　　　　　　　号	
	商号又は名称	　	
	代表者氏名	住所	　	
		氏名	　	
	営業所所在地	　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)	
理由及び経過説明	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
添付書類	　指定工事店証(き損した場合)	
備考　申請者が法人である場合には「住所」の欄には主たる事業所の所在地、「氏名」の欄
には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属、氏名を記載す
ること。