様式第４号（第５条関係）
赤穂市排水設備指定工事店継続指定申請書

年　　月　　日　　

　　赤穂市長　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者                       
電話番号　　　　　　　　　　

　次の書類を添えて指定継続の申請をします。	
営業所の所在地	　　　　　　　　　電話 （　　）　　－　	
商号又は名称	　	
設立年月日	　	
代表者	住所	　	
	氏名	　	
責任技術者	　	
添付書類	　	
備考　申請者が法人である場合には「住所」の欄には主たる事業所の所在地、「氏名」の欄
には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属、氏名を記載す
ること。