様式第５号（第７条関係）
赤穂市排水設備指定工事店指定事項変更申請書

年　　月　　日

　　赤穂市長　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　  　
電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　指定事項の変更について関係書類を添えて届け出ます。	
届出区分	□営業の廃止　□営業所の移転　□組織の変更
□代表者の異動　□責任技術者の異動
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
内容	旧	　	
	新	　	
理由	　	
備考　申請者が法人である場合には「住所」の欄には主たる事業所の所在地、「氏名」の欄
には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属、氏名を記載す
ること。