様式第１号（第５条関係）

出産・入学祝金支給申請書

年　　月　　日
赤穂市長　宛
申請者　住所

氏名
（電話番号　　　－　　　－　　　　）

　出産　・　入学　祝金の支給を受けたいので、赤穂市第３子いきいき子育て応援事業実施要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

申請対象児童の状況
 ひらがな
氏　　　　　　　　名		
生　　年　　月　　日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日　生	
保護者氏名	　　　　　　　　　　　	
保護者との続柄
及び出生順位	続柄　　　　　　　出生順位　第　　　　　子	
兄姉の氏名
生年月日	１　　　　　　　　　　　　　（　　　年　　月　　日生）
２　　　　　　　　　　　　　（　　　年　　月　　日生）
３　　　　　　　　　　　　　（　　　年　　月　　日生）
４　　　　　　　　　　　　　（　　　年　　月　　日生）	
入学した小中学校名	※入学祝金のみご記入ください。
　　　　　　　　　　　　　　小　・　中　学校	
入学年月日	※入学祝金のみご記入ください。
　　　　年　　　　月　　　　日	
祝金の支給要件の該当性等を審査するため、市が必要な税や住民基本台帳等の公簿等の確認を行うことに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名