Author: 桑原 健悟

様式第１号（第６条関係）

赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金交付申請書

年　　月　　日
　赤穂市長　宛

申請者　住所（法人の場合は、事務所又は事業所の所在地）

氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金の交付を受けたいので、赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、感震ブレーカーの設置に起因して事故又は損害が生じたときは、自らの責任において解決します。
また、この補助金に係る交付決定の審査に必要な範囲で、市が関係機関に対し、調査及び照会することについて同意します。

感震ブレーカーを
設置する建物

所在地

赤穂市

| 所有者 | 住所 |
| | 氏名 | | 申請者との関係 |

設置する
感震ブレーカー

種類

分電盤タイプ　・　コンセントタイプ

| | コンセントタイプを設置する理由
| 製造会社 |
| 商品名 | | 型番等 |
設置予定年月日 | 年　　　月　　日
補助対象経費 | ⑴ 購入費用　　　　円　⑵ 設置費用　　　　円　合計 ⑴+⑵ 　　　円

交付申請額

既存建物：補助対象経費×1/2（1,000円未満切捨て）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（上限５万円）

新築建物：補助対象経費（1,000円未満切捨て）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（上限１万円）

添付書類

⑴　感震ブレーカーを設置する建物の所在及び所有者又は使用者であることが確認できる書類（固定資産税・都市計画税課税明細書、新築契約書、賃貸契約書の写し等）
⑵　感震ブレーカーの設置予定場所が確認できる写真又は図面
⑶　設置する感震ブレーカーの規格、補助対象経費等が確認できる書類（見積書の写し等）
⑷　その他市長が必要と認める書類

※申請者と所有者が異なる場合に記入してください。

私が所有又は管理する建物に、上記感震ブレーカーを設置することについて承諾します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　所有者又は管理者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）