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様式第３号(第８条関係)

赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金変更承認申請書

　　年　　月　　日
　　赤穂市長　宛
申請者　住所（法人の場合は、事務所又は事業所の所在地）

氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定を受けた赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金について、下記のとおり変更したいので、赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。　
記

１　変更内容

２　変更交付申請額

設置する
感震ブレーカー

種類

分電盤タイプ　・　コンセントタイプ

| | コンセントタイプを設置する理由
| 製造会社 |
| 商品名 | | 型番等 |
設置予定年月日 | 年　　　月　　日
補助対象経費 | ⑴ 購入費用　　　　円　⑵ 設置費用　　　　円　合計 ⑴+⑵ 　　　円

交付申請額

既存建物：補助対象経費×1/2（1,000円未満切捨て）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（上限５万円）

新築建物：補助対象経費（1,000円未満切捨て）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（上限１万円）

※変更後の補助対象経費が確認できる書類を添付してください。