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様式第５号(第９条関係)

赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日
　赤穂市長　宛

申請者　住所（法人の場合は、事務所又は事業所の所在地）

氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた感震ブレーカーの設置が完了したので、赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　補助対象経費等

設置した
感震ブレーカー

種類

分電盤タイプ　・　コンセントタイプ

| | コンセントタイプを設置する理由
| 製造会社 |
| 商品名 | | 型番等 |
補助対象経費 | ⑴ 購入費用　　　　円　⑵ 設置費用　　　　円　合計 ⑴+⑵ 　　　円

２　設置完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

３　添付書類
　⑴　感震ブレーカーを設置したことが確認できる書類（写真等）
　⑵　補助対象経費の支払状況が確認できる書類（領収書の写し等）
　⑶　その他市長が必要と認める書類