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様式第７号（第１１条関係）

赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金請求書

年　　月　　日

　赤穂市長　宛

請求者　住所（法人の場合は、事務所又は事業所の所在地）

氏名（法人の場合は、名称及び代表者名）

電話番号

　　年　　月　　日付け　　　第　　号で確定（交付決定）を受けた赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金について、赤穂市感震ブレーカー設置助成事業補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額 | 円
振込先 | 金融機関名 |
| 店舗名 |
| 口座種別 | 普通　　・　　当座
| 口座番号 |
| フリガナ |
| 口座名義人 |
※振込先口座の情報が分かる通帳等の写しを添付してください。