様式第2号(第4条関係)
　　年　　月　　日

　　赤穂市長

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
被害者との続柄　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

赤穂市遺族支援金支給申請書

　赤穂市犯罪被害者等支援条例施行規則第4条第1項の規定により、遺族支援金の支給を申請します。
被害者	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生	
	住所	　	
被害を受けた日	　　　　　　年　　　月　　　日	
被害を受けた場所	　	
警察署の被害届受理日	　　　　　　年　　　月　　　日	
その他第1順位遺族	氏名	被害者との続柄	住所	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
添付書類
　　　被害者の死亡診断書又は死体検案書・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)
　※　申請者と被害者の関係を証する書類…戸籍謄本、その他の証明書で第1順位を証明できる書類の添付