様式第1号(第3条関係)

　　年　　月　　日

　　赤穂市長

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
被害者との続柄　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

赤穂市傷害支援金支給申請書

　赤穂市犯罪被害者等支援条例施行規則第3条第1項の規定により、傷害支援金の支給を申請します。
被害者	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生	
	住所	　	
被害を受けた日	　　　　　　年　　　月　　　日	
被害を受けた場所	　	
警察署の被害届受理日	　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類
　　診断書・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
※　申請者と被害者の関係を証する書類…戸籍謄本、その他の証明書添付