様式第4号(第6条関係)

身体障害者自動車運転免許取得費助成決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

赤穂市長　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付で申請のあつた身体障害者自動車運転免許取得費助成について、下記のとおり決定したので通知します。

記

氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
住所	　赤穂市	
障害名	　	
免許証交付年月日	年　　　　　月　　　　　日	
番号	　	助成額	円