様式第7号(第11条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
赤穂市外国籍高齢者等福祉給付金受給資格喪失通知書
　　　　　　　　　　様
赤穂市長　　　　　　　　　　印
　　下記のとおり、受給資格が喪失しましたので、赤穂市外国籍高齢者等福祉給付金支給要綱第11条第2項の規定に基づき通知します。
記
受給者	住所	　	
	氏名	　	
喪失年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
資格を喪失した理由	　	
備考