様式第8号(第12条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
赤穂市外国籍高齢者等福祉給付金返還通知書
　　　　　　　　　　様
赤穂市長　　　　　　　　　　印
　　赤穂市外国籍高齢者等福祉給付金支給要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり給付金の返還を請求します。
　　なお、返還金は別添納付書により返納してください。
記
受給者	住所	　	
	氏名	　	
返還額
(過払額)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　内訳：　　　赤穂市外国籍障害者等福祉給付金
　　　　　　　　　　年　　月　～　　年　　月分(過払い分)	
納付期限	年　　　　月　　　　日	
返還請求の理由