様式第3号
給水停止処分決議書	
係員	係長	課長	部長	管理者	決裁年月日	番号	
　	　	　	　	　	　　年　　月　　日	No.	
未納金のうちわけ	停止処分理由	
科目	期(月)別	金額	備考	督促状発送年月日	年　　月　　日	
水道料金	　	　	　	給水停止予告通知発送年月日	年　　月　　日	
	　	　	　	給水停止予告通知の指定納入期限	年　　月　　日	
	小計	　	　	給水停止処分を要する具体的理由	　	
修繕料	　	　	　			
	　	　	　			
	小計	　	　		　	
合計	　	　	給水停止年月日	メーター引き上げ
月　日給水管切り離し