様式第1号
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　赤穂市長　　　　様
所属長職氏名　　　　　　　　　印
殉職者賞じゆつ申立書
　　下記のように消防職(団)員が災害を受け賞じゆつの必要があるので申し立てます。
　1　殉職者
　　所属
　　職　　　　氏名
年　月　日生	　2	殉職者が災害を受けた日時、場所及び死亡した日時、場所	
	　	災害を受けた	死亡した	
	日時	　年　月　日	　年　月　日	
	場所	　	　	
　3　災害を受け死亡にいたるまでの経過	　4　扶養親族の状況	
	扶養親族	続柄	氏名	生年月日	職業	同居別居	の別	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
　5　医師の証明
　　死亡年月日
　　死亡の原因	　上記の殉職者は左欄に記載したとおりであることを認めます。
　　　　　年　月　日	
	病院又は診療所	所在地
名称
氏名　　　　印	
　6　賞じゆつ金を受けるべき者
　　賞じゆつ金を受けるべき同順位者の氏名、殉職者との続柄等	
住所	氏名	生年月日	続柄	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
功績に対する所属長の意見は別添
現場指揮者の現認書、関係人の顛末書、供述書又は写別添