様式第2号
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　赤穂市長
所属長職氏名　　　　　　　　　印
障害者賞じゆつ申立書
　　下記のように消防職(団)員が災害を受け賞じゆつの必要があるので申し立てます。
　1　障害者
　　所属
　　職　　　　氏名
年　　月　　日生	　3　扶養親族の状況	
	続柄	氏名	生年月日	職業	同居
別居	の別	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　2　災害を受けた日時、場所						
	　	　	　	　	　	
　日時　　　年　月　日午	前
後	　時　分頃						
			　	　	　	　	　	
　場所						
	　	　	　	　	　	
　4　医師の意見
　(1)　傷病名及び部位

　(2)　身体又は精神に著しい障害がある状態の程度	　5　障害の起きた状況	
　6　医師の証明
　上記の障害者は4、5に記載したとおりであることを認めます。
　　　　　年　　月　　日	
　	病院又は診療所	所在地　　　　　　　　
名称　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印	
功績に対する所属長の意見は別添